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 Breve historia
UNIFICACIÓN DEL BEHAVIORAL HEALTH SYSTEM DE FILADELFIA En los últimos años, Filadelfia ha emprendido acciones ambiciosas para mejorar la atención a la salud del comportamiento de los ciudadanos con menos recursos. Para empezar, la ciudad se puso a la tarea de tomar las riendas de los sistemas fragmentados de atención a la salud mental y el abuso de sustancias que existían, a partir de los cuales creó un sistema unificado y más eficaz. En efecto, Filadelfia ha organizado un sistema completo de atención a la salud del comportamiento (Behavioral Health System) que le permite asistir a sus 1.4 millones de habitantes, gracias a una asociación sin precedentes entre la ciudad y el Estado de Pensilvania. Una pieza fundamental de este sistema es el Community Behavioral Health, una organización de cuidado administrado (HMO) perteneciente a la ciudad que brinda cobertura en salud del comportamiento a los ciudadanos más necesitados. Casi ninguna ciudad del país cuenta con una organización de esta naturaleza.
Como resultado de lo anterior, se ha experimentado una mejora sustancial en los servicios de salud mental para los ciudadanos más vulnerables de la ciudad. Tras la reforma, tanto los usuarios de servicios para la salud mental y el abuso de sustancias como sus familiares tienen más oportunidades de expresar su opinión sobre los servicios que reciben. Como si esto fuera poco, una mayor eficiencia en la administración ha permitido lograr ahorros sustanciales que son reinvertidos en la expansión de servicios.
EL RETO DE MEDICAID
¿Qué ha cambiado? En 1997 Filadelfia asumió la responsabilidad de administrar la atención a la salud del comportamiento de sus residentes beneficiarios de Medicaid (o "Medical Assistance", como se le conoce al programa en Pensilvania), como parte de un nuevo programa estatal llamado HealthChoices. Medicaid, un programa nacional para asistir la salud de menores y adultos en condición de pobreza, brinda cobertura en salud a casi dos tercios de la población más pobre de todo el país. El tercio restante no tiene seguro de salud.
Filadelfia operó por muchas décadas programas de salud del comportamiento para personas sin seguro o con seguros deficientes. Sin embargo, la ciudad tenía muy poca incidencia en la calidad de los servicios que recibían sus habitantes beneficiarios de Medicaid, quienes en la actualidad constituyen el 29 por ciento de todos los beneficiarios de Medicaid del estado. Más recientemente, el Departamento de Seguridad Social de Pensilvania asumió la responsabilidad de asistir a esta población y comenzó a reembolsar directamente a hospitales, agencias y clínicas que ofrecen tratamiento a los beneficiarios de Medicaid de todo el estado.
UN SISTEMA QUE FUNCIONA
Con el fin de reducir costos y mejorar la atención, a finales de los ochenta el estado comenzó a contratar grandes organizaciones con fines de lucro para la administración de la atención a los beneficiarios de Medicaid. A su vez, estas HMO (siglas en inglés de organización para el mantenimiento de la salud) contrataron empresas especializadas en la prestación de servicios de atención a la salud del comportamiento. Los opositores a esta medida argumentaban que una gran proporción de los fondos del estado se gastaban sin realmente beneficiar a quienes más los necesitaban. El sistema creó muchos obstáculos, confusiones, y retrasos, además de la negación del servicio a quienes estaban menos preparados para enfrentar la situación.
En respuesta a lo anterior, el estado creó el programa HealthChoices, que permite a los condados del sureste de Pensilvania contratar directamente a una organización de cuidado administrado (HMO) de la salud o lanzar una organización propia de esta naturaleza. Únicamente Filadelfia escogió esta opción.
EXPANSIÓN DE LAS FRONTERAS
Por mucho tiempo, en Filadelfia no existió una alternativa al sistema fragmentado e inflexible para el tratamiento de las adicciones y las enfermedades mentales de las personas de escasos recursos. En 1986, el Programa para las Enfermedades Mentales Crónicas de la Fundación Robert Wood Johnson le otorgó a la Oficina de Salud de Filadelfia una subvención nacional que fue utilizada para explorar la posibilidad de crear un sistema unificado en el que el dinero pudiera ser utilizado de manera más flexible y creativa para ofrecer vivienda a precios accesibles, manejo efectivo de casos y una amplia gama de servicios y apoyo.
La subvención le permitió a Filadelfia analizar las implicaciones de crear un sistema para administrar desde un solo punto las tres fuentes de financiación (Medicaid, fondos de los hospitales del estado y fondos del programa estatal). Un suceso clave sirvió para acelerar este proceso: en 1990, el estado cerró el Hospital del Estado de Filadelfia. Los consumidores, familiares, los proveedores de tratamiento, los activistas y los funcionarios públicos lograron presionar al estado para que transfiriera $60 millones del cierre del hospital a la ciudad con el fin de que esta desarrollara nuevos servicios comunitarios dirigidos a personas con enfermedades mentales graves que habían estado internadas o que podrían llegar a estarlo en el futuro.
"El cierre del hospital del estado nos enseñó mucho acerca de las carencias en la provisión de servicios a personas con problemas mentales graves en una comunidad", afirmó Estelle B. Richman, quien fuera contratada por el estado para supervisar la transición. Posteriormente, Richman se convirtió en la Directora Administrativa de la Ciudad de Filadelfia y en la actualidad funge como Secretaria de Seguridad Social. "Nos convenció de que podíamos juntar con éxito todas las piezas del rompecabezas en un solo sistema unificado".
UN SISTEMA COMPLEJO SE HACE EFICIENTE
La experiencia y los fondos obtenidos a partir de la subvención RWJ
y el cierre del hospital del estado prepararon a la ciudad para buscar
un nuevo enfoque que le permitiera coordinar la atención de la
salud del comportamiento y los servicios sociales para todos sus ciudadanos
necesitados (aquellos sin seguro, con seguros deficientes y los beneficiarios
de Medicaid).
El programa estatal HealthChoices fue una oportunidad única para hacer de este sueño una realidad. Sin embargo, permanecía la duda sobre si la ciudad estaba preparada para asistir eficazmente la salud del comportamiento de los 375,000 beneficiarios de Medicaid y de otros miles de ciudadanos necesitados.
El Departamento de Salud Pública de Filadelfia brindó por más de treinta años atención a la salud del comportamiento a los residentes empobrecidos de la ciudad a través de la Oficina de Salud Mental (OMH) y la Oficina de Coordinación de los Programas de Abuso del Alcohol y de las Drogas (CODAAP). Estas dos oficinas ofrecían diversos programas operados con diferentes fuentes de financiación. Cada uno era supervisado por una organización gubernamental del estado, bajo restricciones, directrices y requisitos diferentes.
Cuando las empresas privadas con fines de lucro comenzaron a administrar los servicios de la salud del comportamiento para los beneficiarios de Medicaid de Filadelfia, se encontraron perdidos en un laberinto de proveedores y pagadores. Muchas veces tenían que ir de un lugar a otro, especialmente si se trataba de pacientes de difícil tratamiento.
Al hacerse responsable por sus propios beneficiarios de Medicaid, la ciudad reconoció que podía hacer más eficiente este sistema engorroso y complejo, mientras podía hacerlo más rentable y sensible a sus usuarios. El establecimiento de un sistema unificado habría de ofrecer un solo punto de responsabilidad, cuidado de mejor calidad y el potencial para mayor rentabilidad en el diseño y la oferta de servicios.
EL IMPLEMENTACIÓN DE UNA ORGANIZACIÓN DE SALUD DEL COMPORTAMIENTO PERTENECIENTE A LA CIUDAD
La cuestión de si Filadelfia debía establecer o no una compañía de cuidado administrado propia para los ciudadanos beneficiarios de Medicaid generó un fuerte debate en 1996. Por una parte, los dirigentes de la ciudad pensaban que esto sería correr un riesgo financiero innecesario, y muchos seguían convencidos de que las empresas con fines de lucro eran más idóneas para esta tarea.
Por otra parte, quienes estaban a favor argumentaban que una empresa de salud del comportamiento administrada por la ciudad garantizaría que una mayor parte de los fondos de Medicaid se destinara a la atención de quienes más la necesitaban.
Filadelfia podría destinar su parte de los fondos del estado a la prestación de servicios donde los mayores beneficios fueran para la población más vulnerable y desfavorecida de la ciudad, en lugar de sentarse a ver cómo se esfumaba el dinero de Medicaid en inmensas campañas publicitarias, paquetes multimillonarios de compensación a ejecutivos y ganancias de los accionistas.
Aún más importante, el plan le ofrecería a la ciudad la oportunidad de integrar la atención a la salud mental a otros servicios sociales. Por lo general, las personas con problemas graves de salud mental deben enfrentar otras condiciones adversas, tales como problemas crónicos de salud, falta de vivienda o vivienda inadecuada y falta de empleo. Al agrupar las subvenciones de la ciudad, del estado y las federales con los fondos del programa bajo un completo Sistema de Salud del Comportamiento, Filadelfia podría crear una amplia red de seguridad en mejores condiciones de responder a las necesidades de sus ciudadanos.
EN BUSCA DE UNA SOLUCIÓN EFICAZ
La ciudad dio por fin el enorme paso en febrero de 1997, cuando lanzó Community Behavioral Health (CBH), una corporación sin ánimo de lucro al servicio de los beneficiarios de Medicaid de Filadelfia. Simultáneamente, inició la compleja tarea de vincular esta organización a los otros componentes básicos del nuevo Behavioral Health System.
En tan sólo unos años, el sistema de Filadelfia se ha convertido en un modelo nacional para la oferta de servicios de salud mental a cargo del sector público, caracaterizado por su alta calidad y rentabilidad. Por encima de todo, y a pesar de las predicciones de los escépticos, el Behavioral Health System de Filadelfia ya ha logrado:
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